本
文
摘
要
春暖花开，相信同学们都已经积极投入到了新一轮的学习和工作中。然而疫情多点暴发，小区封闭管理，营业场所停业的消息纷至沓来，一轮又一轮的核酸检测，随时都要出示的健康码，令本就繁忙的工作学习更加疲惫不堪。
根据国务院联防联控机制的权威发布：截止4月15日，本土疫情累计报告感染者已达278078例，波及多个省份。此轮疫情可谓是来势汹汹。
毫无疑问，新冠疫情防控工作中的暴发调查非常重要。对于控制疫情蔓延，减少危害，及时做出科学的调查结论，并采取有效的措施控制疫情发挥着举足轻重的作用[1]。
作为公卫莘莘学子中的一员，新冠疫情的暴发调查是我们必须要掌握的专业知识。
下面就跟小卫来一起看看新冠疫情的暴发调查有哪几个步骤吧！
暴发调查步骤
1 ►准备和组织
周密的准备和组织将使现场工作事半功倍，组织现场调查，可以从以下几个方面入手[2]：
（一）区域的确定和划分
首先是明确调查的范围，将调查范围划分成多个区域，并确定重点调查区，每区安排一支合适的调查队。
（二）人员的选择
现场调查队需要哪些专家和人员取决于资深卫生工作者对暴发做出的初步假设。调查队成员一般包括：组织带队者、流行病学、实验室、临床医学、健康教育专业人员等。必要时还应增加其他卫生专业，如心理、毒理和翻译等专业人员。
▲ 图片来源于网络
（三）技术支持
携带应急处置技术方案、监测方案和调查表等。
（四）物资准备与后勤保障
所需物资主要有：防护设备(如防护服、手套、口罩等）、消毒药剂和器械等。如果需要现场采集样品，还要携带采样棉拭子、样品管、采样单、样品运输箱等。
（五）实验室支持
事先应通知权威或专业实验室求得实验室支持，安排好样本的采集和检测工作。
准备工作一旦完成，调查队员应立即奔赴现场。
2 ► 核实诊断
到现场后，通常先到收治病人的医疗机构了解情况，收集病人的基本信息、症状、体征和实验室资料。根据病例的临床表现、实验室检查，与新冠肺炎的流行病学资料相互结合进行综合分析做出判断。
3 ► 确定暴发的存在
接到暴发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被人为地夸大和缩小的可能性。
如果经确认暴发信息不真实，应立即向公众澄清事实，以免引起不必要的恐慌。一旦认定暴发属实，接下来就要初步分析暴发的总体形势，分析疫情的性质和严重程度，分析暴发影响的范围、发病人数、受暴发威胁的人数。根据对形势的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作。
4 ► 病例定义
病例定义主要是确定发现病例的统一标准，使发现的病例具有可比性，并符合突发公共卫生事件调查的要求。病例定义一般可分为疑似病例、临床诊断病例(可能病例）和实验室确诊病例。
根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的诊断标准[3]：
（一）疑似病例
结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中任意2条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性；或符合临床表现中的3条。
1、流行病学史
（1）发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；
（3）发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
（4）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或/或呼吸道症状的病例）。
2、临床表现
（1）发热和/或呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；
（2）具有上述新冠肺炎影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
（二）确诊病例
疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：
1、实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
2、病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；
3、新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；
4、新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。
5 ► 病例发现与核实
医疗机构设置预检分诊点和发热门诊，24小时接诊发热病例，详细询问患者流行病学史，开展体格检查和常规检测，发现符合定义病例。
还可以利用现有的疾病监测系统搜索病例或者建立主动监测系统提高发现病例的能力。发现病人后应积极进行救治和隔离，并保护和密切观察与病人有密切接触者。
发现病例后要开展对病例的个案调查，基本信息部分为对个案调查对象的基本信息、发病就医情况、流行病学史、可能感染来源、密切接触者判定等进行的如实描述[4]。
6 ► 描述疾病的三间分布
通过描述新冠肺炎的时间、人群和地区分布从而发现高危人群及防治的重点，为疫情的防制提供依据。
（一）时间分布
暴发调查时需要将特定时间内的病例数与同期的预期病例数进行比较，以便判断是否为暴发或流行。
在进行时间分布的分析时。首先确定各病例的发病时间，画出疾病的流行曲线，即以时间（小时、天）为横坐标，发病例数为纵坐标所画的直方图。根据绘制的流行曲线形状特点，可分析事故的暴露模式特点和疾病的传播方式。
暴露模式分为点源传播、持续同源传播和人传播人模式。
点源传播的流行曲线特点是快速上升，快速下降：从首例病例发病日期向前推一个最短潜伏期，从病例高峰向前推一个平均潜伏期，从末例病例向前推一个最长潜伏期，可估计暴露时间。举例见图1。
▲ 图1 点源传播模式（图片来源于网络）
持续同源传播是持续暴露于同一传染源而导致疾病的暴发，与点源暴露类似，流行曲线快速上升，达到发病高峰后，出现一个平台期；如果消除传染源，则曲线快速下降，如果传染源自然损耗，则曲线呈缓慢下降。举例见图2。
▲ 图2 持续同源传播模式（图片来源于网络）
人传播人模式特点是开始阶段病例数较少，然后病例缓慢增加；在暴发初始阶段每代病例之间间隔时间相等（一个平均潜伏期），具有明显的周期性；发病高峰过后，由于易感人群的减少可导致曲线快速下降。举例见图三。
▲ 图3 人传播人模式（图片来源于网络）
（二）地区分布
地区分布可提示事件发生的范围，有利于进一步建立暴发的假设。
（三）人群分布
按人群特征（如年龄、性别、职业、文化程度等）分别计算其罹患率、死亡率，进行流行病学分布分析。目的在于比较不同人群的罹患率差异，有助于提出与危险因素有关的宿主特征。
7 ► 建立假设及验证假设
假设应该包括：传染来源、传播方式和危险因素、高危人群、剂量反应关系等。建立假设后，可以通过病例对照研究和队列研究或干预效果评价来验证假设。
8 ► 完善现场调查
用多种方法来调查新冠肺炎的高危人群，以期发现更多的病例，力求发现准确、真实的受累人群，掌握新冠肺炎的更多特征。
9 ►实施控制措施
现场调查最终目的是为了采取预防控制措施，防止疫情的发生与流行。实施控制措施与现场调查应同步进行。
10 ► 总结报告
一般包括初次报告、进程报告和总结报告。调查过程中和调查结束后，调查者应尽快将调查过程整理成书面材料，记录好暴发经过调查步骤和所采取的控制措施及其效果。最后将材料报上级机关存档备案，或著文发表推广工作经验。
以上十个步骤就是针对新冠疫情开展暴发调查的具体步骤，相信同学们都已经掌握了，那么开展暴发调查还有哪些应该注意的问题呢？
下面我们来具体了解一下吧！
调查与控制同步进行
暴发控制才是现场行动的真正目的。随着调查不断获得新的发现，应及时调整控制措施，直至疫情平息。只顾调查暴发原因，而不采取措施，必会招致工作失败，公众反感，甚至是法律诉讼。
充分运用法律武器
相信关心疫情相关消息的同学都曾看到过诸如“某地男子躲家十天拒绝做核酸被民警带走”此类标题的新闻。法律赋予了流行病学工作者调查疾病暴发的权利和公众合作的义务。对于少数不配合调查者，可依法采取措施，强制其接受调查和提供必要的资料。
伦理道德问题
疫情防控涉及多方主体的权利与义务关系，势必产生诸多观念和价值冲突，进而使伦理问题变得非常突出。这些伦理道德问题主要包括知情同意、信息保密等。要注意被调查者享有司法保护权和隐私权，病人的病案记录和个人资料未经授权不得披露；流行病学调查不要影响对病人的救治；对密切接触者医学（隔离）观察时不要损害其权益。
广泛合作
暴发调查讲究工作方法，争取多个部门的广泛协作，多措并举方能保证调查工作顺利进行。
媒体沟通
新冠肺炎疫情期间，新闻媒体在传递信息、引导舆论、安抚民心等方面发挥着重要的作用。一方面新闻媒体可以提升疫情报道的实时性和多样性，保障了公民的知情权，对抗疫起到了媒体监督的良好功效；另一方面，由于新媒体传播主体呈现多元化的特征，也导致疫情相关网络谣言增多，引发民众恐慌情绪。
因此，在疫情应对中，应充把握网络舆论的规律，及时、客观真实地发布疫情，解答群众的疑虑，以防止引起群众的过激反应造成不必要的混乱与恐慌。同时，还要注意提高专业人员与媒体交流的能力。
小卫点睛
课本定位：
《流行病学》（人卫8版）第十四章 突发公共卫生事件流行病学
《流行病学》（人卫8版）第三章 疾病的分布
知识点：
1、暴发（outbreak）：
是指局部地区或集体单位，短时间内突然发生很多症状相同病人的现象。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最短潜伏期和最长潜伏期之间。
2、突发公共卫生事件的类型有哪些？
（1）重大传染病疫情
（2）群体不明原因疾病
（3）重大食物和职业中毒
（4）其他严重影响公众健康的事件
3、突发公共卫生事件的特征有哪些？
（1）突发性
（2）准备和预防的困难性
（3）表现呈多样性
（4）处置和结局的复杂性
（5）群体性
（6）后果的严重性
参考文献：
[1] 王晓平, 尹冀源, 苏华, 等. 现场暴发调查处理规范模式的探讨[J]. 中国公共卫生管理, 2011,27(05): 455-457.
[2] 詹思延, 叶冬青, 谭红专. 流行病学[M]. 人民卫生出版社, 2017.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2021,14(02): 81-88.
[4] 李亚品, 宋文静, 高东旗, 等. 新型冠状病毒肺炎疫情现场流行病学调查技术及调查实案探讨[J]. *** 医学院学报, 2020(2): 103-107.
合作作者
墨墨老师
中国医科大学 公卫硕士
公卫研习社 教研组组员
